甲状腺功能减退合并上矢状窦血栓形成及硬脑膜动静脉瘘一例

摘要：患者女，51岁，因“头痛3年，智能减退半年，双下肢无力伴尿失禁4个月”于2013年7月6日收入解放军总医院神经内科。患者于2000年被诊断“甲状腺功能亢进”，接受甲状腺部分切除术；2003年诊断为“冠心病”；2010年发现“甲状腺功能减退”，口服左甲状腺素钠片50μg／d。体格检查：意识清楚，定向力、近记忆力、计算力下降。蒙特利尔认知量表评分14分。国际标准视力表：左眼0．8，右眼1．0，视乳头正常，未见水肿和渗出。眼球各向活动充分，无面舌瘫。双下肢近端肌力Ⅳ级，其余肌力均Ⅴ级，腱反射对称正常，病理征阴性。血生化及自身抗体均正常。甲状腺功能：血清三碘甲腺原氨酸为0．96 nmol／L（参考值101～2．95 nmol／L）、抗甲状腺过氧化物酶抗体＞1300 U／L（参考值＜34 U／L）。腰椎穿刺脑脊液初压为230 mm H2 O，终压为130 mm H2 O，常规及生化指标未见异常。超声提示甲状腺弥漫性病变，内部回声增粗、不均匀。头部MRI示：上矢状窦内异常信号，双侧大脑半球广泛异常信号（图1）。头部MRV示：上矢状窦后部充盈缺损，双侧大脑凸面及脑实质内多发迂曲代偿扩张静脉影（图2）。入院诊断：上矢状窦血栓形成、甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎、冠心病。给予脱水、低分子肝素钙抗凝（5000 U，皮下注射，1次／12 h）。入院第6天行全脑 DSA检查，发现上矢状窦后部血栓形成合并硬脑膜动静脉瘘（图3）。术后1h出现强直阵挛性发作。体格检查：浅昏迷，左侧凝视麻痹，右侧肢体肌力Ⅰ级，双侧病理征阳性。头部CT示左额叶片状高密度灶，考虑脑出血。遂给予重症监护、加强脱水、抗痫等治疗。第9天意识转清，合并不完全运动性失语。第10天行Solitaire（6 mm ×30 mm，USA）支架静脉窦取栓术、Invatec球囊扩张及硬脑膜动静脉瘘栓塞术，栓塞材料为聚乙烯醇颗粒。术后造影见上矢状窦后部开放，矢状窦向双侧皮质静脉引流明显较少（图3）。术后予低分子肝素钙抗凝（5000 U，皮下注射，1次／12 h）及康复治疗，右侧肢体肌力恢复至Ⅲ级。第19天左下肢出现可凹性水肿，行血管超声示：左侧股总静脉、股浅静脉、大隐静脉近心端血栓形成，诊断为“左下肢深静脉血栓”。给予患肢制动、穿弹力袜治疗。第24天复查头部MRV：上矢状窦后部充盈缺损消失，双侧大脑凸面及脑实质内多发迂曲代偿扩张静脉影（图2a，2b）。第32天出院，患者意识清楚，不完全运动性失语，双下肢近端肌力Ⅳ级，其余肌力均Ⅴ级，双侧病理征阴性。出院后口服华法林，监测凝血指标及下肢血管超声，建议3个月后复查DSA。