开颅手术治疗小脑后下动脉中段梭形动脉瘤一例

摘要：患者男，40岁，因突发头痛伴呕吐24 d于2014年6月19日就诊于首都医科大学宣武医院神经外科。2014年5月26日患者无明显诱因出现以后枕部、颈部为主的炸裂样疼痛，并且伴有恶心、呕吐，无肢体抽搐、昏迷、大小便失禁。在当地医院行头部CT检查提示蛛网膜下腔出血、侧脑室出血、三脑室出血、四脑室出血（图1a～1c）；急诊行全脑DSA检查提示左侧小脑后下动脉中段（延髓后段）动脉瘤。先后在当地两家三甲医院行介入治疗，均未能成功。给予脱水、预防脑血管痉挛等药物治疗，患者病情稳定后转到我院进一步治疗。入院体格检查：意识清楚，语言流利，双侧瞳孔等大、等圆，直径3．0 mm，对光反应灵敏。双侧眼球活动正常，未见眼球震颤。口角不歪，伸舌居中。颈软。四肢活动肌力V级，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。共济失调征阴性。既往否认高血压及糖尿病病史。入院后完善各项术前检查，进一步行全脑DSA检查，提示左侧小脑后下动脉延髓后段梭形动脉瘤（图2，3）。充分做好术前准备及告知家属手术风险后，行左侧小脑后下动脉侧-侧吻合术。给予患者全身麻醉后，将患者右侧俯卧位，头部俯曲，Mayfield头架固定，取枕部正中切口，骨膜下分离肌肉，暴露枕骨大孔及寰椎后弓。咬除寰椎后弓、枕骨大孔后缘及枕骨鳞部，以左侧偏多。“Y”型剪开硬脑膜，开放枕大池，缓慢放出部分脑脊液，使脑张力下降。进一步分离左侧小脑延髓侧池，显露左侧椎动脉及小脑后下动脉起始处。术中操作仔细，以避免损伤脑神经。进一步分离，可见小脑后下动脉瘤。动脉瘤位于扁桃体腹侧、延髓表面，动脉瘤体呈梭形，大小为3 mm ×4 mm，动脉瘤远端小脑后下动脉仍有部分动脉瘤样突起（图4）。小心分离动脉瘤与周围粘连组织，尤其注意与延髓及脑神经的粘连，数支与瘤体粘连的小脑后下动脉穿支均被仔细分离。因动脉瘤呈梭形，无明显瘤颈，因而无法采用常规方法夹闭，改行动脉瘤切除及小脑后下动脉侧-侧吻合术。吻合部位为左侧小脑后下动脉瘤两端的动脉，小脑后下动脉尾袢附近，并且为两端靠近处（图3），避开供应脑干的穿支。清除需要吻合的血管外膜周围组织，临时阻断小脑后下动脉。外科显微镜下切开需要吻合的小脑后下动脉两侧，形成吻合口，反复使用肝素等渗盐水冲洗，使用血管缝合线（10-0）连续吻合。先撤出远端临时阻断夹，排空气体，然后撤出近端临时阻断夹，可见血流通畅，吻合后无渗血，阻断时间为22 min。采用吲哚菁绿血管造影检测，显示吻合后血流通畅（图5）。然后切除动脉瘤及病变累及的小脑后下动脉，以减少动脉瘤复发风险。切除后血管残端用迷你瘤夹夹闭（图6），再次吲哚菁绿血管造影检测，见吻合口通畅。术毕，患者意识清楚，四肢活动正常，无呼吸困难，无吞咽功能障碍，行走正常。术后DSA复查提示吻合口血流通畅（图7a，7b）。出院3个月多次电话随访，患者未出现神经功能改变。