聚乙烯醇颗粒栓塞脊髓动静脉畸形术中破裂一例

摘要：患者 男，42岁，因“突发左肩疼痛，左上肢无力伴麻木1个月余”于2015年11月10日入首都医科大学宣武医院神经外科就诊。患者入院前1个月突发左侧肩部剧烈疼痛并向左上肢放射，随即出现左上肢无力伴麻木。入院时体格检查示：左上肢C6～ C7节段，右侧T3～ T11感觉减退，右上肢肌力Ⅴ级，左上肢肌力Ⅴ－级、肌张力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ级，病理征未引出。入院颈段MRI检查提示，C3～ C7水平椎管内脊髓腹侧血管明显迂曲扩张呈流空影，伴髓内不均匀信号影，其上下方向均可见髓周迂曲流空影及脊髓水肿信号（图1）。结合患者病史，考虑为脊髓血管病变伴出血，入院后予以脊髓DSA 检查及治疗。患者取平卧位，用碘伏常规消毒双侧腹股沟区，给予1％利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉并置入6 F 动脉鞘，利用5 F 单弯造影导管行常规造影，提示颈髓动静脉畸形（ arteriovenous malformation，AVM）并伴有动脉瘤样结构（图2a），其血供由右侧甲状颈干发出的前根髓动脉供血，分别经脊髓静脉向上及向下引流（图2b），其整体结构为单支供血伴随多支引流的复杂AVM结构，其分别向上及向下的引流静脉可能造成脊髓静脉高压而引起症状，而更危险的是，颈髓腹侧存在的动脉瘤样结构（图3）随时可能再次破裂出血，造成严重神经功能损害，甚至危及生命。治疗上，首先考虑通过栓塞其动脉瘤样结构，减少再次出血风险，为后期手术切除治疗创造条件。以5 F导引导管于右侧甲状颈干到位后，在微导丝配合下，使用微导管（Marathon EV3公司，美国）到达瘘口近端行超选造影，发现微导管到位其动脉瘤样结构附近困难，遂以聚乙烯醇（ polyvinyl alcohol，PVA）颗粒（300～500μm， Cook公司，美国）进行栓塞，注入颗粒约5 min 后，患者突然诉颈部剧痛，伴头痛，双上肢麻木，即刻复查造影，显示对比剂流入蛛网膜下腔，提示术中AVM 破裂（图4a），遂准备气管插管、脑室引流等抢救措施，此时继续不停推注颗粒，并密切观察患者意识、头痛及肢体活动情况，继续推注颗粒约5 min后，复查造影，见对比剂无明显外渗，动脉瘤样结构消失（图4b，图5）。结束手术，患者仍诉头痛、颈痛，双上肢麻木好转，术后CT证实为蛛网膜下腔出血，经扩容等治疗14 d后出院。出院时患者意识清楚，右上肢肌力Ⅴ级，左上肢肌力Ⅴ－级，双下肢肌力Ⅴ级，无大小便障碍。6个月后复查时体格检查：患者意识清楚，颈软，四肢肌力Ⅴ级，大小便正常。复查脊髓血管造影，示原畸形血管团内动脉瘤样结构消失，其向上静脉引流同前，但向下静脉引流消失（图6）。